Dos trabajadores en un elevador de tijera realizan una instalación “no viva” de cableado para ventiladores que más tarde será conectada, energizada e inspeccionada por un electricista autorizado. Mientras pasan el conducto por el techo, se acercan a una barra de bus eléctrico de 480 voltios parcialmente expuesta en una caja de bus a la que le falta una tapa. Uno de los trabajadores intenta utilizar un voltímetro para comprobar la corriente; el voltímetro cruza dos fases de la barra colectora y explota, incendiando su ropa y causando quemaduras en más del 35% de su cuerpo. Su compañero de trabajo consigue bajar el ascensor, pero su ropa también se incendia; ambos se desmayan. El trabajador que sostiene el voltímetro muere 14 días después.

La planta donde se produjo el incidente fue adquirida por la empresa 18 meses antes del incidente.  Tiene 170 empleados fijos y entre 200 y 300 temporales, la mayoría procedentes de la República Dominicana, que trabajan durante una temporada alta de cuatro meses. La formación que se imparte es escasa y no hay más formación en materia de seguridad que la que los empleados aprenden en el trabajo. La víctima era un varón hispano de 19 años, contratado inicialmente como peón-ayudante, que estaba recibiendo formación para trabajar como ayudante de mecánico. El empleado no tenía formación sobre seguridad eléctrica y no estaba capacitado para probar los circuitos.

Resumen del estudio de caso

Está claro que los distintos enfoques de la identificación y evaluación de riesgos pueden conducir a resultados radicalmente diferentes. Un enfoque basado en la experiencia no detectará el riesgo que se presenta en el estudio de caso porque no hay antecedentes de una experiencia similar. Un enfoque basado en el peligro, por el contrario, dará a esta situación una prioridad de riesgo significativa porque los trabajadores estaban operando a una gran altura mientras estaban expuestos a alta energía con controles de bajo nivel. Pero sólo el enfoque basado en el peligro, combinado con un enfoque en los factores humanos y las deficiencias organizativas, da mayor prioridad a la tarea porque los trabajadores expuestos a los peligros se vieron afectados por factores organizativos que empeoraron las cosas… mucho más.