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CÓMO LLEVAR A CABO INVESTIGACIONES SIGNIFICATIVAS DE INCIDENTES

Todos los incidentes, independientemente de su tamaño o impacto, deben ser investigados, incluyendo los cuasi accidentes. El tiempo empleado y los detalles involucrados variarán dependiendo de la complejidad del incidente.

Investigar cada incidente le permite mirar más allá de lo que sucedió y descubrir por qué sucedió. También le permite identificar y corregir deficiencias en sus programas de seguridad y salud, deficiencias en la gestión y procesos, condiciones y acciones inseguras.

Finalmente, y lo más importante, una investigación te da la oportunidad de hacerlo:

• Arreglar un peligro antes de que pueda causar daño – en el caso de un cuasi accidente;
• Prevenir daños adicionales – en el caso de un incidente con lesiones, daños a la propiedad o fatalidades.

Se estima que, en promedio, prevenir una lesión en el lugar de trabajo puede ahorrar casi $40,000, y prevenir una fatalidad de más de $1.4 millones.

La investigación de incidentes le ayuda a usted y a su organización:

1. Prevenir lesiones y enfermedades
2. Salvar vidas
3. Ahorra dinero
4. Muestre un compromiso con la salud y la seguridad
5. Aumentar la moral en el lugar de trabajo

Ya que el objetivo de la investigación de un incidente es averiguar POR QUÉ sucedió – no pierda tiempo buscando quién tiene la culpa, quién tiene la culpa o a quién señalar con el dedo. Rara vez la causa será tan simple y directa.

Para ayudarle a entender el “por qué”, un enfoque común es un “enfoque de sistemas” para la investigación de incidentes. Un enfoque de sistemas mira más allá de las causas inmediatas del incidente – error del operador, equipo defectuoso, condiciones inseguras, y pregunta POR QUÉ. He aquí un ejemplo simple de cómo funciona:

Un trabajador sufre una lesión a causa de un equipo o maquinaria, el investigador o equipo de investigación de incidentes debe seguir preguntándose “por qué” hasta que se identifiquen la causa o causas de fondo (a menudo múltiples causas).

• ¿Estaba la máquina adecuadamente protegida?
• Si no, ¿por qué no?
• ¿El guarda estaba dañado o no funcionaba?
• En caso afirmativo, ¿por qué no se había arreglado?
• ¿Se ha informado de los daños?
• Si no es así, ¿existe un proceso de presentación de informes?
• En caso afirmativo, ¿dónde se produjo la avería en el proceso?
• ¿No se siguió algún procedimiento o regla de seguridad?

• En caso afirmativo, ¿por qué no se siguió?
• ¿Intervino la presión de la producción?
  • En caso afirmativo, ¿por qué se permitió que los objetivos de producción fueran más importantes que la seguridad?
• ¿Estaba desactualizado el procedimiento?
  • En caso afirmativo, ¿por qué no se había identificado antes el problema?
  • Si se había identificado, ¿por qué no se había reparado?
  • ¿Había sido el empleado entrenado apropiadamente en los procedimientos para hacer el trabajo de manera segura?
• En caso afirmativo, ¿por qué no fue efectiva la capacitación?
• ¿Ha pasado demasiado tiempo desde el entrenamiento?
• ¿Fue la formación demasiado general?
• Si no, ¿por qué no?
• ¿Existe un programa de capacitación establecido?
  • Si no, ¿por qué?
  • En caso afirmativo, vuelva a las preguntas anteriores y averigüe por qué la capacitación no fue eficaz.

En un enfoque sistémico, las investigaciones no se centran únicamente en los comportamientos de los trabajadores o en “lo que el trabajador hizo mal”. En su lugar, se centra en descubrir las causas profundas del incidente. Esto le permite entender completamente por qué ocurrió un incidente y qué acciones correctivas serán las más efectivas. Sin llegar a la raíz del problema, sólo estás poniendo una tirita en un problema que necesita suturas.

El próximo mes veremos cómo establecer un programa efectivo de investigación de incidentes.