CÓMO LLEVAR A CABO INVESTIGACIONES SIGNIFICATIVAS DE INCIDENTES
Todos los incidentes, independientemente de su tamaño o impacto, deben ser investigados, incluyendo los cuasi accidentes. El tiempo empleado y los detalles involucrados variarán dependiendo de la complejidad del incidente.
Investigar cada incidente le permite mirar más allá de lo que sucedió y descubrir por qué sucedió. También le permite identificar y corregir deficiencias en sus programas de seguridad y salud, deficiencias en la gestión y procesos, condiciones y acciones inseguras.
Finalmente, y lo más importante, una investigación te da la oportunidad de hacerlo:
Arreglar un peligro antes de que pueda causar daño – en el caso de un cuasi accidente;
Prevenir daños adicionales – en el caso de un incidente con lesiones, daños a la propiedad o fatalidades.
Se estima que, en promedio, prevenir una lesión en el lugar de trabajo puede ahorrar casi $40,000, y prevenir una fatalidad de más de $1.4 millones.
La investigación de incidentes le ayuda a usted y a su organización:
Prevenir lesiones y enfermedades
Salvar vidas
Ahorra dinero
Muestre un compromiso con la salud y la seguridad
Aumentar la moral en el lugar de trabajo
Ya que el objetivo de la investigación de un incidente es averiguar POR QUÉ sucedió – no pierda tiempo buscando quién tiene la culpa, quién tiene la culpa o a quién señalar con el dedo. Rara vez la causa será tan simple y directa.
Para ayudarle a entender el “por qué”, un enfoque común es un “enfoque de sistemas” para la investigación de incidentes. Un enfoque de sistemas mira más allá de las causas inmediatas del incidente – error del operador, equipo defectuoso, condiciones inseguras, y pregunta POR QUÉ. He aquí un ejemplo simple de cómo funciona:
Un trabajador sufre una lesión a causa de un equipo o maquinaria, el investigador o equipo de investigación de incidentes debe seguir preguntándose “por qué” hasta que se identifiquen la causa o causas de fondo (a menudo múltiples causas).
¿Estaba la máquina adecuadamente protegida?
Si no, ¿por qué no?
¿El guarda estaba dañado o no funcionaba?
En caso afirmativo, ¿por qué no se había arreglado?
¿Se ha informado de los daños?
Si no es así, ¿existe un proceso de presentación de informes?
En caso afirmativo, ¿dónde se produjo la avería en el proceso?
¿No se siguió algún procedimiento o regla de seguridad?
En caso afirmativo, ¿por qué no se siguió?
¿Intervino la presión de la producción?
En caso afirmativo, ¿por qué se permitió que los objetivos de producción fueran más importantes que la seguridad?
¿Estaba desactualizado el procedimiento?
En caso afirmativo, ¿por qué no se había identificado antes el problema?
Si se había identificado, ¿por qué no se había reparado?
¿Había sido el empleado entrenado apropiadamente en los procedimientos para hacer el trabajo de manera segura?
En caso afirmativo, ¿por qué no fue efectiva la capacitación?
¿Ha pasado demasiado tiempo desde el entrenamiento?
¿Fue la formación demasiado general?
Si no, ¿por qué no?
¿Existe un programa de capacitación establecido?
Si no, ¿por qué?
En caso afirmativo, vuelva a las preguntas anteriores y averigüe por qué la capacitación no fue eficaz.
En un enfoque sistémico, las investigaciones no se centran únicamente en los comportamientos de los trabajadores o en “lo que el trabajador hizo mal”. En su lugar, se centra en descubrir las causas profundas del incidente. Esto le permite entender completamente por qué ocurrió un incidente y qué acciones correctivas serán las más efectivas. Sin llegar a la raíz del problema, sólo estás poniendo una tirita en un problema que necesita suturas.
El próximo mes veremos cómo establecer un programa efectivo de investigación de incidentes.